В этом временном руководстве рассматриваются рекомендации для людей с ВИЧ и медицинских работников, касающиеся COVID-19. Информация и данные о COVID-19 быстро развиваются. Это руководство включает в себя общую информацию. Клиницисты должны обращаться к обновленным источникам для получения более конкретных рекомендаций о COVID-19.
Руководство для всех ВИЧ-инфицированных
- По имеющейся информации лица в возрасте 60 лет и лица с диабетом, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или легочными заболеваниями подвергаются наибольшему риску возникновения опасного для жизни заболевания COVID-19, вызванного вирусом, известным как SARS-CoV-2.
- Имеющиеся в настоящее время ограниченные данные не указывают на то, что течение болезни COVID-19 у людей с ВИЧ отличается от такового у людей без ВИЧ. До появления эффективной комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) прогрессирующая ВИЧ-инфекция (то есть количество клеток CD4 ниже 200/мм3) была фактором риска осложнений других респираторных инфекций. Верно ли это и для COVID-19, пока неизвестно.
- Некоторые люди с ВИЧ имеют другие сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания или заболевания легких), которые увеличивают риск более тяжелого течения заболевания COVID-19. Хронические курильщики также подвержены риску более серьезных заболеваний.
- Таким образом, до тех пор, пока не станет известно больше, необходима дополнительная осторожность для всех людей, живущих с ВИЧ, особенно тех, у кого есть ВИЧ-инфекция в поздних стадиях или плохо контролируемый ВИЧ.
- Необходимо приложить все усилия, чтобы помочь людям с ВИЧ поддерживать адекватный запас АРТ и всех других требуемых лекарств.
- Вакцинацию от гриппа и пневмококка следует поддерживать в актуальном состоянии.
- Люди с ВИЧ должны следовать всем рекомендациям Центра США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для предотвращения COVID-19, таким как социальное дистанцирование и надлежащая гигиена рук. Эти рекомендации регулярно обновляются.
- Информацию о профилактике COVID-19 у детей с ВИЧ для педиатрических медицинских работников и широкой общественности можно получить в CDC.
- CDC также предоставляет информацию о профилактике COVID-19 во время беременности.
Антиретровирусная терапия
Для людей с ВИЧ:
- Поддерживайте как минимум 30-дневный запас, в идеале 90-дневный запас, антиретровирусных (АРВ) препаратов и других лекарств.
- Поговорите со своим фармацевтом и/или лечащим врачом о возможности доставки лекарств по почте.
- Лицам, для которых запланирована смена схемы, следует подумать о том, чтобы отложить замену до тех пор, пока не станет возможным тщательное наблюдение и мониторинг.
- Лопинавир/ритонавир (LPV/r) использовался в качестве нецелевого лечения для пациентов с COVID-19, и клинические испытания проводятся во всем мире. Если ингибиторы протеазы (ИП) еще не являются частью схемы АРВ-терапии человека, её не следует менять, чтобы включить ИП для профилактики или лечения COVID-19, за исключением случаев клинического испытания или назначения специалистом по ВИЧ. В небольшом открытом исследовании 199 госпитализированных пациентов с COVID-19 были рандомизированы либо на 14 дней лечения LPV/r плюс стандартное лечение или только стандартное лечение. Между двумя группами не было обнаружено статистически значимой разницы в отношении времени клинического улучшения или смертности.1
Посещение СПИД-центра или СПИД-лаборатории:
- Вместе со своим лечащим врачом люди с ВИЧ должны взвесить все за и против посещения СПИД-центра. Факторы, которые следует учитывать, включают в себя степень локальной передачи COVID-19, объем требуемой медицинской помощи и ВИЧ-статус человека (например, количество клеток CD4, вирусная нагрузка ВИЧ) и общее состояние здоровья.
- Телефонные или виртуальные визиты для повседневного или несрочной медицинской помощи и консультирования по вопросам приверженности могут заменить личные встречи.
- Для лиц с подавленной вирусной нагрузкой ВИЧ и стабильным состоянием здоровья, обычные посещения клиники и лаборатории следует отложить, насколько это возможно.
Руководство для конкретных групп населения
Беременные с ВИЧ:
- В настоящее время имеется ограниченная информация о беременности и исходах у женщин c COVID-19.
- Иммунологические и физиологические изменения во время беременности обычно усиливают восприимчивость беременной к вирусным респираторным инфекциям, возможно, включая COVID-19. Как отмечается при других коронавирусных инфекциях, риск развития тяжелой болезни, заболеваемости или смертности при COVID-19 может быть выше среди беременных, чем среди населения в целом.
- Несмотря на ограниченность, имеющиеся в настоящее время данные не указывают на то, что беременные женщины более восприимчивы к инфекции COVID-19 или что беременные женщины с COVID-19 имеют более тяжелые заболевания.6,7 Были отмечены неблагоприятные исходы беременности, такие как дистресс плода (происходит, если плод получает недостаточное количество кислорода) и преждевременные роды. В небольшой серии беременных женщин с инфекцией COVID-19 и были зарегистрированы с инфекциями SARS и MERS во время беременности.3-5
- Результаты, полученные от небольшой группы беременных женщин с COVID-19, не нашли доказательств вертикальной передачи COVID-19, хотя был описан как минимум один случай неонатального COVID-19.7-9
- Информацию о беременности и COVID-19 можно получить в CDC, Медицинском обществе матери и ребенка и Американском колледже акушеров и гинекологов.
Дети с ВИЧ:
- По имеющимся ограниченным данным, вероятность того, что дети заболеют тяжелой формой COVID-19, меньше, чем у пожилых людей.10-12 Однако могут быть субпопуляции детей с повышенным риском развития более тяжелой болезни COVID-19; в исследованиях инфицирования коронавирусами без COVID-19 у детей, более молодого возраста, патологии легких и иммунокомпрометирующих состояний были связаны с более тяжелыми исходами.13
- Младенцы и дети с ВИЧ должны быть вакцинированы согласно календарю прививок, включая вакцины против гриппа и пневмококка. Обратитесь к Руководству по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфицированных детей, чтобы получить информацию об иммунизации, в том числе о схеме вакцинации детей с ВИЧ.
Руководство для лиц с ВИЧ при самоизоляции или карантине по SARS-CoV-2
Медицинские работники:
- Убедитесь, что у пациентов есть достаточные запасы всех лекарств и ускорьте пополнение запасов дополнительных лекарственных препаратов.
- Разработайте алгоритм для оценки состояния здоровья пациентов, если у них появятся симптомы COVID-19, в том числе для возможного перевода в медицинское учреждение для лечения COVID-19.
Люди с ВИЧ должны:
- Связаться со своим врачом, если они самоизолируются или находятся на карантине.
- В частности, сообщите своему врачу, сколько АРВ-препаратов и других необходимых лекарств у Вас в наличии.
Руководство для людей с ВИЧ с лихорадкой или респираторными симптомами, нуждающихся в наблюдении врача и медицинском уходе.
Медицинские работники должны:
- Следовать рекомендациям CDC, а также руководству департамента здравоохранения штата и округа по инфекционному контролю, сортировке, диагностике и лечению.
Люди с ВИЧ:
- Следуйте рекомендациям CDC относительно симптомов.
- Если у появляется жар и симптомы (например, кашель, затрудненное дыхание), следует обратиться к врачу за медицинской помощью.
- Позвоните в клинику заранее, прежде чем прийти на приём.
- При обращении в медицинское учреждение соблюдайте правила дыхания, гигиены рук и кашля и попросите маску для лица как только появятся симптомы.
- Если Вы обращаетесь в поликлинику или отделение неотложной помощи без предварительного согласования, то следует немедленно предупредить персонал регистратуры по прибытии об имеющихся симптомах, чтобы можно было принять меры для предотвращения передачи COVID-19 в медицинских учреждениях. Конкретные действия включают в себя одевание маски на пациента и быстрая изоляция пациента в отдельное помещение.
Руководство по тактике ведения людей с ВИЧ у которых развивается COVID-19
Когда госпитализация не требуется:
- Купирование симптомов в домашних условиях с помощью поддерживающей симптоматической терапии.
- Поддерживайте тесную связь со своим лечащим врачом и сообщите, если симптомы прогрессируют (например, устойчивая лихорадка в течение > 2 дней, одышка).
- Продолжайте АРВ терапию и принимать другие назначенные лекарства.
Когда человек с ВИЧ госпитализирован:
- АРТ следует продолжать. Если антиретровирусные препараты не входят в состав медикаментов больницы, заранее выписывайте их до госпитализации.
- Следует избегать замены АРВ-препаратов. При необходимости клиницисты могут обратиться к рекомендациям по АРВ-препаратам, которые могут быть включены в рекомендации Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS) по уходу за людьми с ВИЧ в районах поражения.
- Пациентам, которые получают внутривенную (в/в) инфузию ибализумаба (МБА) каждые 2 недели как часть схемы АРВ, клиницисты должны договориться с лечащим врачом пациента о продолжении приема этого препарата без перерыва.
- Для пациентов, которые принимают исследуемый АРВ-препарат в рамках своего режима, следует договориться с группой исследователей о необходимости продолжения приема препарата, если это возможно.
- Для пациентов в критическом состоянии, которым требуется кормление через трубку, некоторые АРВ-препараты доступны в жидких составах, а некоторые, но не все, таблетки можно раздавить. Клиницисты должны проконсультироваться со специалистом по ВИЧ и/или фармацевтом, чтобы оценить наилучший способ продолжения приёма эффективной схемы АРВ для пациента с питательной трубкой. Информация может быть доступна в инструкции к лекарственному препарату или из этого документа клиники иммунодефицита общего профиля в Торонто.
При получении исследовательского лечения или лечения COVID-19 не по назначению:
- В настоящее время нет утвержденного лечения для COVID-19. Несколько исследуемых и поступающих в продажу лекарств оцениваются в клинических испытаниях для лечения COVID-19 или также могут быть доступны в рамках паллиативного лечения или использования не по назначению.
- Для пациентов, получающих лечение COVID-19, клиницисты должны оценить потенциал лекарственных взаимодействий между лечением COVID-19 и АРВ-терапией пациента и другими лекарствами. Информацию о возможном взаимодействии лекарств можно найти в инструкциях к препаратам, ресурсах о взаимодействии лекарств, протоколах клинических испытаний или в брошюрах исследователей.
- Когда это возможно, клиницисты могут рассмотреть вопрос о включении пациентов в клинические испытания для оценки безопасности и эффективности экспериментального лечения COVID-19. Люди с ВИЧ не должны быть исключены из этих испытаний. Clinicaltrials.gov – это полезный ресурс для поиска исследований, посвященных изучению потенциальных способов лечения COVID-19.
Дополнительные рекомендации для ВИЧ-клиницистов
- Некоторые программы Medicaid и Medicare, коммерческие медицинские страховки и программы по лекарственной помощи при СПИДе (ADAP) имеют ограничения, которые не позволяют пациентам получать 90-дневный запас АРВ-препаратов и других лекарств. Во время вспышки COVID-19 клиницисты должны попросить поставщиков услуг отменить ограничения на количество лекарств. ADAP также должны предоставлять пациентам 90-дневный запас лекарств.
- Людям с ВИЧ может потребоваться дополнительная помощь с едой, жильем, транспортом и уходом за детьми во время кризиса и экономической нестабильности. Для повышения вовлеченности в уход и продолжения АРВ-терапии клиницисты должны делать все возможное, чтобы оценить потребность своих пациентов в дополнительной социальной помощи и по возможности связать их с ресурсами, включая навигационные услуги.
- Во время этого кризиса социальное дистанцирование и изоляция могут усугубить проблемы психического здоровья и употребления психоактивных веществ для некоторых людей с ВИЧ. Клиницисты должны оценить и решить эти проблемы пациентов и организовать дополнительные консультации, желательно виртуальные, по мере необходимости.
- Варианты телемедицины, в том числе телефонные звонки, следует использовать для обычных посещений и назначения приёма для больных пациентов.
- Дополнительную информацию о лечении АРВ у взрослых, беременных и детей, а также рекомендации по профилактике и лечению специфических оппортунистических инфекций можно найти в руководствах по медицинской практике по ВИЧ/СПИДу.
Это временное руководство было подготовлено следующими рабочими группами Бюро Консультативного совета по исследованиям в области СПИДа:
- Группа HHS по антиретровирусным препаратам для взрослых и подростков.
- Группа HHS по антиретровирусной терапии и медицинскому ведению детей, живущих с ВИЧ.
- Панель HHS по лечению беременных с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальной передачи.
- Группа HHS по руководству по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков с ВИЧ.
- Группа HHS по оппортунистическим инфекциям у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфицированных детей.
Источники
- Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Испытание лопинавир/ритонавир у взрослых, госпитализированных с тяжелой Covid-19. N Engl J Med. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32187464.
- Общество Материнско-Фетальной Медицины, Dotters-Katz S, Hughes BL. Коронавирус (COVID-19) и беременность: что нужно знать специалистам по материнской и фетальной медицине. 2020. https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2267/COVID19-_updated_3-17-20_PDF.pdf.
- Систон А.М., Расмуссен С.А., Хонейн М.А. и др. Пандемический вирус гриппа A (H1N1) 2009 года среди беременных женщин в Соединенных Штатах. JAMA. 2010; 303 (15): 1517-1525. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20407061.
- Альфарадж С.Х., Аль-Тауфик Дж.А., Мемиш З.А. Коронавирусная инфекция ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) во время беременности: доклад о двух случаях и обзор литературы. J Microbiol Immunol Infect. 2019; 52 (3): 501-503. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29907538.
- Вонг С.Ф., Чоу К.М., Леунг Т.Н. и др. Беременность и перинатальные исходы у женщин с тяжелым острым респираторным синдромом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191 (1): 292-297. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15295381.
- Лю Y, Чэнь Х, Тан К, Го Ю. Клинические проявления и исход инфекции SARS-CoV-2 во время беременности. J Infect. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32145216.
- Chen H, Guo J, Wang C, et al. Клинические характеристики и потенциал внутриматочной вертикальной передачи инфекции COVID-19 у девяти беременных женщин: ретроспективный обзор медицинских карт. Lancet. 2020; 395 (10226): 809-815. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32151335.
- Li Y, Zhao R, Zheng S, et al. Отсутствие вертикальной передачи тяжелого острого респираторного синдрома Coronavirus 2, Китай. Emerg Infect Dis. 2020; 26 (6). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32134381.
- Wang S, Guo L, Chen L и др. Отчет о случаях неонатальной инфекции COVID-19 в Китае. Clin Infect Dis. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32161941.
- Dong Y, Mo X, Hu Y и др. Эпидемиологические характеристики 2 143 педиатрических больных с коронавирусной болезнью 2019 года в Китае. Pediatrics. 2020. https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2020/03/16/peds.2020-0702.full.pdf.
- Круз А.З., С. COVID-19 у детей: исходная характеристика детской болезни. Pediatrics. 2020. https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2020/03/16/peds.2020-0834.full.pdf.
- Shen K, Yang Y, Wang T, et al. Диагностика, лечение и профилактика новой коронавирусной инфекции у детей в 2019 году: экспертное согласие. World J Pediatr. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32034659.
- Огими С., Энглунд Дж.А., Брэдфорд М.К., Цинь Х, Бек М., Вагмаре А. Характеристика и исходы коронавирусной инфекции у детей: роль вирусных факторов и состояние с ослабленным иммунитетом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2019; 8 (1): 21-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29447395.