Если использовать презервативы так как надо, по инструкции, то их эффективность против ВИЧ превышает 95%. Но это когда их используют правильно, как рекомендуется, по всем правилам. Но что происходит в настоящей жизни?
Содержание
Точно определить эффективность презервативов очень трудно, так как ученые не могут установить камеры у миллиона людей и наблюдать, как они надевают презервативы. Потому приходится полагаться на честность участников, что они точно опишут, как используют презервативы, сколько раз занимаются сексом, и как часто делают это с ВИЧ-позитивными партнёрами.
Конечно, люди могут быть не совсем честными в таких вопросах, они могут боятся косых взглядов исследователей, что в результате может исказить результаты. Например, кто-то не всегда применяет презервативы, но в анкете напишет, что всегда. Отсюда и 95%, а не 100%.
Защищают ли презервативы от ВИЧ гетеросексуальные (мужчина+женщина) пары?
Фотейни Джанноу и группа европейских исследователей опубликовали метанализ[4] в 2016 году, в котором были рассмотрены 25 исследований, в которых приняли участие в общей сложности 10 676 пар с одним ВИЧ-положительным и одним ВИЧ-отрицательным партнером (дискордантные пары).
Исследования проводились в ряде стран в период с 1987 по 2013 год. Они обнаружили, что если человек постоянно пользуется презервативом, то вероятность заражения ВИЧ после неоднократных контактов с одним и тем же партнером была на 71–77% ниже, чем у тех кто никогда не “нюхал цветы в противогазе” или кто надевал презерватив только “по праздникам”.
Это несколько более низкий уровень защиты по сравнению с тем, который выявлен в более раннем метаанализе[5], в котором рассматривались многие, но не все, одни и те же исследования, и было обнаружено, что постоянное использование презерватива обеспечивает снижение заражения ВИЧ на 80%.
В обзоре 2016 года защитный эффект постоянного использования презервативов был немного выше, когда мужчина, а не женщина, был ВИЧ-позитивным партнером. Отмечалась также географическая разнородность: в двух азиатских исследованиях сообщалось о гораздо более высоких уровнях защиты, чем в 11 исследованиях, проведенных в Северной и Южной Америке.
Исследователи отмечают, что это поднимает вопросы о социальных, культурных, биологических или методологических различиях, которые до конца не изучены. Например, участники исследования в США могут с большей вероятностью заниматься анальным сексом, что сопряжено с гораздо большим риском передачи ВИЧ. Некоторые исследователи, возможно, были более способны получить точные отчеты о сексуальном поведении участников, чем другие. Из-за генетических различий могут быть географические различия в восприимчивости к ВИЧ.
Защищают ли презервативы от ВИЧ геев?
В 2015 году доктор Дон Смит и трое других исследователей из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) изучили анальный секс между мужчинами, проанализировав результаты двух исследований, проведенных в США: VAX 004 (исследование 4492 мужчин в период с 1998 по 1999) и EXPLORE (исследование 3233 мужчин в период с 1999 по 2001 год). В оба исследования, проводившиеся до внедрения ДКП (доконтактной профилактики), были включены ВИЧ-отрицательные мужчины, которые сообщили о том, что имели половые контакты по крайней мере с одним ВИЧ-положительным партнером.
Анализ показал, что среди тех, кто сообщил о постоянном использовании презервативов (т.е. 100% времени), презервативы предотвратили 70% заражений ВИЧ.
Тем не менее, исследования показали, что у тех, кто использовал презервативы лишь «иногда», защита от ВИЧ была «минимальной или отсутствовала», при этом было предотвращено всего 8% заражений ВИЧ.
Большинство мужчин не могут постоянно “нюхать цветы в противогазе”: только 16% мужчин в двух исследованиях сообщили, что всегда использовали презервативы со всеми сексуальными партнерами в течение года или более.
Хотя секс без презерватива с ВИЧ-позитивным активным (инсертивным партнером) более рискован, чем секс без презерватива с ВИЧ-позитивным пассивным (рецептивным партнером), в этом исследовании показатели инфицирования статистически не различались между пассивным и активным партнерами.
В 2018 году доктор Уэйн Джонсон и его коллеги, также из CDC, опубликовали новый анализ с другими выводами. Исследователи провели новый метаанализ 4 исследований: 2 ранее упомянутых исследований, а также JUMP-START и исследования готовности к вакцине HIVNET, каждое из которых проводилось в середине 1990-х годов. Учитывались данные о 3262 участниках (использовались другие критерии включения и исключения из предыдущего анализа). Как и в предыдущей статье, исследования основывались на самоотчетах об использовании презервативов.
Джонсон обнаружил, что цифра в 70%, указанная в исследовании Смита 2015 года, на самом деле может быть заниженной. Он подсчитал, что при постоянном использовании презервативы предотвращают 92% случаев заражения ВИЧ при анальном сексе между мужчинами.
Почему же тогда это выше, чем предыдущая оценка 2015 года? Во-первых, в статье 2018 года эффективность презервативов анализировалась в четырех различных исследованиях, тогда как предыдущая оценка была получена на основе анализа только двух. Однако исследователи утверждают, что ключевое различие между двумя исследованиями можно объяснить разными методологиями.
В то время как оценка 2015 года основана на эффективности презервативов на один половой акт, оценка 2018 года основана на эффективности на количество партнеров. Они рассчитали риск заражения ВИЧ на одного дополнительного партнера у людей, которые иногда или никогда не используют презервативы для рецептивного (пассивного) анального секса, по сравнению с людьми, которые всегда их использовали.
Риск заражения ВИЧ на 1 партнера у людей, которые иногда или никогда не использовали презервативы, составлял 83% (т. е. для каждого дополнительного партнера с ВИЧ, с которым они занимались сексом без презерватива, риск заражения ВИЧ возрастал на 83%). У людей, которые всегда пользовались презервативами, он вырос всего на 7,3%, т.е. эффективность презервативов достигает 92%.
Анализ по количеству партнеров, а не по количеству половых актов, может быть более надежным показателем риска, потому что в случаях, когда между одной парой происходит несколько половых актов, риск передачи со временем снижается. Это может быть связано с тем, что ВИЧ-положительный партнер с высокой вирусной нагрузкой может передать ВИЧ в первые несколько месяцев отношений, в то время как партнер с низкой вирусной нагрузкой может никогда не передать ВИЧ.
Поскольку с течением времени риск заражения снижается, риск неиспользования презервативов также уменьшается с течением времени, а значит, снижается и их очевидная эффективность. С другой стороны, если кто-то продолжает заниматься сексом с несколькими партнерами, его риск заражения со временем не уменьшается, потому что его шансы встретить кого-то с высокой вирусной нагрузкой остаются постоянными, как и эффективность презервативов.
Таким образом, данные показывают, что хотя презервативы очень эффективны против передачи ВИЧ в искусственных условиях, неудивительно, что в реальном мире они не всегда используются идеально. Это снижает уровень защиты как гетеросексуальных, так и гомосексуальных пар. Поэтому стоит присмотреться к неэффективному и неправильному использованию презервативов.
Ошибки при использовании презервативов
Если презерватив используется неправильно, то их эффективность резко снижается. Ошибки (в том числе разрыв, соскальзывание и неполное использование) происходят в 40% сексуальных контактов.
В 2012 году доктор Стефани Сандерс из Института Кинси и ее коллеги опубликовали анализ[6] 50 исследований, посвященных использованию презервативов в 14 странах – от 17 до 51% опрошенных сообщили, что надевали презерватив во время полового акта.
В общей сложности от 1,5 до 25% сексуальных контактов заключались в слишком позднем надевании презерватива в процессе полового акта. Это сводит на нет защитные свойства презервативов, поскольку обмен жидкостями происходит во время полового акта, а не только во время эякуляции.
К другим наиболее распространенным ошибкам при использовании презервативов относятся:
- Раннее снятие: от 14 до 45% участников исследований снимали презерватив до завершения полового акта. Другие исследования показали, что раннее снимание происходит в 1-27% сексуальных контактов.
- Расправление презерватива перед тем, как надеть его: от 2 до 25% людей сообщили, что полностью разворачивали презерватив перед тем, как надеть его.
- Отсутствие места на кончике: от 24 до 46% респондентов сообщили, что не оставляли резервуара для спермы.
- Не удаление воздуха: почти половина (48%) женщин и 42% мужчин сообщили о сексуальных контактах, при которых воздух не выдавливался из кончика презерватива.
- Выворачивание презерватива наизнанку: от 4 до 30% людей сообщили, что надевают презерватив наизнанку, а затем переворачивают его наоборот, потенциально подвергая своего партнера воздействию телесных жидкостей.
Очень важно избегать таких ошибок, чтобы предотвратить разрыв презерватива и обеспечения наилучшей защиты от передачи ВИЧ.
Как часто рвутся презервативы?
Цифры частоты разрыва, соскальзывания или протекания презервативов сильно различаются между исследованиями. В обзоре Сандерса (упомянутом выше) от 0,8 до 41% участников когда-либо сталкивались с разрывом презерватива. В то время как в нескольких исследованиях сообщается о гораздо более высоких показателях, показатель разрывов на половой акт в большинстве исследований составлял от 0 до 4%.
Например, недавнее американское исследование[7] 8603 мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, показало, что 4% участников сообщили о разрыве презерватива в последний раз, когда они им пользовались. Не было никакой разницы между мужчинами, сообщившими о рецептивном или инсертивном сексе, но более молодые мужчины, мужчины, у которых было больше сексуальных партнеров, и у мужчин, которые были «под кайфом» во время секса, с большей вероятностью разрывался презерватив.
До трети мужчин сообщили[8] о проблемах с надеванием и неподходящим размером презервативов, которые, в свою очередь, связаны с разрывом или соскальзыванием презервативов. Выбор презерватива, подходящего размера для полового члена, снижает риск его разрыва.
Презервативы в сочетании с ДКП или неопределяемой вирусной нагрузкой
Презервативы работают наиболее эффективно, если они сочетаются с другими формами профилактики.
Моделирующее исследование[9] 2015 года показало, что у афро-американских мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, которые всегда используют презервативы, и которые принимают ДКП 90% дней, риск заражения ВИЧ примерно на 92% ниже, чем у тех, кто никогда не использует презервативы или ДКП. В этом исследовании предполагалось, что постоянное использование презервативов предотвращает 70% инфекций, как и в исследовании Дон Смит.
Для человека, живущего с ВИЧ, эффективное лечение ВИЧ, поддерживающее неопределяемую вирусную нагрузку, является более эффективной формой профилактики ВИЧ, чем постоянное использование презервативов. Риск передачи ВИЧ при неопределяемой вирусной нагрузки равен нулю.
Использованная литература:
- British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) and the British HIV Association (BHIVA). Review of the evidence for the UK national guidelines on safer sex advice, 2012.
- Smith DK et al. Condom effectiveness for HIV prevention by consistency of use among men who have sex with men (MSM) in the US. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 68:337-44, 2015.
- Johnson WD et al. Per-partner condom effectiveness against HIV for men who have sex with men. AIDS 32:1499-1505, 2018.
- Giannou FK et al. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission: a systematic review and meta-analysis of studies on HIV serodiscordant couples. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research 16:489-99, 2016.
- Weller S et al. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd., 2003
- Sanders SA et al. Condom use errors and problems: a global view. Sexual Health 9:81-95, 2012.
- Kim M et al. Factors Associated With Condom Breakage During Anal Intercourse: A Cross-Sectional Study of Men Who Have Sex With Men Recruited in an Online Survey. JMIR Public Health and Surveillance 2(1):e7, 2016.
- Crosby RA et al. Does it fit okay? Problems with condom use as a function of self-reported poor fit. Sexually Transmitted Infections 86(1), 2010.
- Smith DK et al. Estimating HIV Protective Effects of Method Adherence With Combinations of Preexposure Prophylaxis and Condom Use Among African American Men Who Have Sex With Men. Sexually Transmitted Diseases 42:88-92, 2015.