Ранняя симптоматическая ВИЧ-инфекция включает:

• стойкую генерализованную лимфаденопатию – это часто самый ранний симптом первичной ВИЧ-инфекции;
• поражение полости рта, такие как кандидоз и волосатая лейкоплакия полости рта;
• гематологические нарушения, такие как гипопролиферативная анемия и тромбоцитопения;
• неврологические расстройства, такие как асептический менингит;
• и дерматологические заболевания, такие как опоясывающий герпес.

Клинические эффекты инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), разнообразны: от острого ретровирусного синдрома, связанного с первичной ВИЧ-инфекцией, до длительного бессимптомного носительства и прогрессирующего заболевания, связанного с ВИЧ.

Эксперты считают, что развитие заболевания начинается во время первичной (острой) ВИЧ-инфекции и прогрессирует через многочисленные стадии хронической инфекции.

Внимание! Приведённые симптомы никак не говорят о том, что у человека 100% есть ВИЧ! Их наличие только повод для посещения врача для выяснения причин данных симптомов, они могут быть признаками миллион состояний, это не обязательно ВИЧ, а в большинстве случаев не ВИЧ, а другое патологическое состояние или реакция организма. Не ставьте себе сами диагнозы. Это очень сложно! Не зря врачи по 7-8 лет учатся. Поэтому представленные симптомы ТОЛЬКО повод для обращения к врачу. А врач уже назначит необходимые тесты и их периодичность.

Острая ВИЧ-инфекция – период между контактом с вирусом и завершением первоначального иммунного ответа. Этот период варьируется, но обычно длится 2-3 месяца. В это время тесты на антитела могут быть отрицательными на ВИЧ, но вирусная нагрузка (количество вируса ВИЧ в крови) обнаруживается и может быть довольно высокой (миллионы копий на миллилитр).

У большинства инфицированных людей активная репликация вируса и прогрессирующие иммунологические нарушения происходят на протяжении всего течения ВИЧ-инфекции, даже на клинически латентной стадии.

Хроническую ВИЧ-инфекцию, эмпирически можно разделить по степени иммунодефицита на следующие стадии:

I. Ранняя стадия – количество CD4 + Т-лимфоцитов > 500 / мкл.

II. Промежуточная стадия – количество CD4 + Т-лимфоцитов 200-500 / мкл.

III. Продвинутая стадия – количество CD4 + Т-лимфоцитов < 200 / мкл.

Приблизительно у 70% пациентов с ВИЧ-инфекцией симптомы развиваются в период острой инфекции [1], хотя некоторые сообщения о симптоматической острой ВИЧ-инфекции, вероятно, связаны с предвзятостью в отчетности, а фактическая частота может быть ниже. Симптомы, связанные с сероконверсией ВИЧ, неспецифичны и могут быть связаны с вирусным синдромом, таким как инфекция вируса гриппа.

В период острой инфекции происходят сложные изменения в иммунной системе, включая быстрое истощение клеток CD4. Вырабатываются антитела против ВИЧ, а цитотоксические лимфоциты CD8 + разрушают ВИЧ-инфицированные клетки. К сожалению, реакция несовершенна, и скрытые резервуары ВИЧ-инфекции образовываются по всему организму.

Хроническая ВИЧ-инфекция начинается после того, как полностью выработались антитела к вирусу и завершился первоначальный иммунный ответ. ВИЧ-инфекция с активной репликацией вируса, обычно прогрессирует в течение этого бессимптомного периода, и скорость прогрессирования заболевания напрямую коррелирует с уровнями РНК ВИЧ. Люди с высоким уровнем РНК ВИЧ прогрессируют до симптоматического заболевания ВИЧ быстрее, чем пациенты с низким уровнем РНК ВИЧ.

У некоторых людей во время хронической инфекции развиваются симптомы или органная дисфункция из-за прямого воздействия вируса, а не из-за дефекта клеточного иммунитета. У некоторых инфицированных людей, у которых в остальном отсутствуют симптомы, в это время развивается стойкая генерализованная лимфаденопатия. За некоторыми исключениями, количество клеток CD4 в течение этого бессимптомного периода прогрессивно снижается, в среднем примерно на 50 клеток/мкл/год.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – это состояние, которое возникает в результате длительной (хронической) ВИЧ-инфекции и определяется абсолютным количеством клеток CD4 менее 200 клеток/мкл и специфическими оппортунистическими инфекциями или злокачественными новообразованиями. Интервал между острой ВИЧ-инфекцией и СПИДом сильно различается, в среднем около 10 лет. У многих инфицированных людей оппортунистическое заболевание является первым проявлением ВИЧ-инфекции. Когда количество клеток CD4 падает ниже примерно 200 клеток/мкл, в результате состояние иммунодефицита подвергает человека высокому риску развития оппортунистических инфекций и новообразований (клинически очевидное заболевание ВИЧ-инфекцией).

Патофизиология

Острая ВИЧ-инфекция (также известная как сероконверсия) определяется как период между контактом с вирусом и завершением первоначального иммунного ответа (когда тест на антитела ВИЧ становится положительным). После заражения ВИЧ может реплицироваться с экспоненциальной скоростью, используя клетки CD4. См. Изображение ниже.

Ниже приводится упрощенная схема событий, которые происходят во время острой ВИЧ-инфекции. [2]

День 0

В день 0 человек подвергается воздействию ВИЧ, и начинается инфицирование.

8 день

Примерно на 8-й день вирус может обнаруживаться в крови с помощью тестов на антигены, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР); однако результаты теста на антитела отрицательны. Количество вируса в крови увеличивается более чем вдвое с каждым днем. Количество лимфоцитов CD4 (и общее количество лейкоцитов) начинает падать по мере увеличения вирусной нагрузки.

2-4 неделя

В течение 2-4 недель могут быть обнаружены ранние антитела к ВИЧ; однако они имеют низкое сродство к вирусным антигенам и мало влияют на сам вирус. Новые тесты на антитела могут обнаружить эти антитела. Вирусная нагрузка достигает пика и начинает снижаться, когда иммунная система начинает бороться с вирусом с помощью антител и цитотоксических клеток CD8.

Хотя люди, инфицированные ВИЧ, могут передать инфекцию другому человеку в любое время, они очень заразны в период острой инфекции, когда концентрация ВИЧ в генитальных выделениях достигает пика, что происходит примерно на 3-4 неделе острой инфекции. В этот период у человека может не быть симптомов, и поэтому он может не знать, что он или она инфицированы, и поэтому не может использовать соответствующие меры предосторожности для безопасного соития. Это представляет собой эпидемиологическую проблему в борьбе с пандемией ВИЧ.

10-24 неделя

В течение 10–24 недель вирусная нагрузка ВИЧ падает до минимума, также известного как контрольная точка, которая у каждого человека своя. Антитела теперь обладают более высоким сродством к вирусному антигену; следовательно, тесты на антитела становятся положительными на ВИЧ. Сероконверсия завершена, и начинается хроническая ВИЧ-инфекция.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции

Стойкая генерализованная лимфаденопатия

Часто это самый ранний симптом первичной ВИЧ-инфекции. Из-за выраженной фолликулярной гиперплазии в ответ на ВИЧ-инфекцию в лимфатических узлах наблюдается очень высокая концентрация вируса. Стойкая генерализованная лимфаденопатия может наблюдаться в любой точке спектра иммунной дисфункции и не связана с повышенной вероятностью развития СПИДа.

Поражения ротовой полости

Кандидозный стоматит (молочница) может возникнуть в результате инфицирования грибом Candida; оральная волосатая лейкоплакия предположительно вызывается инфекцией вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ). Кандидоз обычно является признаком довольно серьезного иммунологического упадка, обычно возникающего у людей с количеством клеток CD4 200-500/мкл.

Поражения, вызванные вирусом простого герпеса, также могут отражать ухудшение иммунной функции у пациентов, инфицированных ВИЧ. Афтозные язвы заднего отдела ротоглотки поражают 10-20% пациентов, инфицированных ВИЧ. Этиология их неизвестна. Эти язвы могут быть очень болезненными и могут вызвать дисфагию, если их не лечить.

Гематологические нарушения

По мере прогрессирования заболевания у людей с ВИЧ-инфекцией развивается гипопролиферативная анемия от умеренной до тяжелой степени. Наиболее распространенная форма анемии, наблюдаемая у пациентов, инфицированных ВИЧ, имеет характеристики анемии хронического заболевания. Кроме того, анемия может быть осложнением оппортунистических инфекций или может быть вызвана повреждением костного мозга вирусом или токсичностью антиретровирусных препаратов (например, зидовудина).

Тромбоцитопения может быть ранним проявлением ВИЧ-инфекции. Приблизительно у 3% пациентов, инфицированных ВИЧ с количеством клеток CD4 более 400/мкл, количество тромбоцитов ниже 150 000/мкл. Из пациентов, у которых количество клеток CD4 менее 400 клеток/мкл, 10% также имеют количество тромбоцитов менее 150 000 клеток/мкл.

ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения редко является серьезной клинической проблемой. В большинстве случаев количество тромбоцитов остается выше 50 000 клеток/мкл, и это состояние можно лечить консервативно.

Идиопатическая тромбоцитопения у людей с ВИЧ-инфекцией очень похожа на тромбоцитопению, наблюдаемую у людей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП, первичная иммунная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа). Было показано, что антитела против ВИЧ (анти-GP160 / 120) также связываются с тромбоцитами (анти-GPIIb / IIIa). [3] Поскольку эти данные указывают на иммунологическую основу тромбоцитопении у людей, инфицированных ВИЧ, большинство используемых методов лечения в основе своей направлены на иммунитет.

Другой механизм ВИЧ-индуцированной тромбоцитопении – это прямое воздействие ВИЧ на мегакариоциты. Об этом свидетельствует дефект и последующее снижение выработки тромбоцитов.

Кроме того, сообщалось о тромбоцитопении как следствии классической тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) у пациентов, инфицированных ВИЧ. Этот клинический синдром, включающий в себя лихорадку, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, а также неврологическую и почечную дисфункцию, является редким осложнением ранней ВИЧ-инфекции.

Неврологические расстройства

Асептический менингит может наблюдаться на всех стадиях ВИЧ-инфекции, кроме очень поздних. Это говорит о том, что асептический менингит на фоне ВИЧ-инфекции является иммуноопосредованным заболеванием. Асептический менингит, вызванный ВИЧ-инфекцией, обычно проходит спонтанно в течение 2-4 недель. У некоторых пациентов признаки и симптомы могут сохраняться в течение длительного времени.

Через неизвестные механизмы ВИЧ-инфекция может имитировать синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия).

Множественный мононеврит, некротический артериит периферических нервов, является еще одной аутоиммунной периферической нейропатией, наблюдаемой у пациентов, инфицированных ВИЧ.

Зидовудин может вызвать миопатию; это часто обратимо после прекращения приема препарата. ВИЧ-инфекция также может вызывать миопатию путем прямого повреждения мышечных клеток. Точный механизм еще не выяснен.

Дерматологические состояния

Реактивация вируса ветряной оспы (опоясывающего лишая) происходит у 10-20% пациентов, инфицированных ВИЧ. Появление опоясывающего лишая указывает на умеренное снижение иммунной функции и часто является первым клиническим признаком иммунодефицита.

Клиническая манифестация

Инфекция, вызванная острым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляется в виде множества признаков и симптомов и может поражать несколько систем организма. Наиболее частые проявления включают бессимптомную инфекцию, лихорадку, озноб, недомогание, усталость, увеличение лимфатических узлов, боль в горле и миалгии. [2] Приблизительно у 30% людей острая ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, но они очень заразны; это представляет собой эпидемиологическую проблему в борьбе с пандемией ВИЧ.

Проявления острой ВИЧ-инфекции следующие:

• Конституциональные – лихорадка, озноб, недомогание или усталость, ночная потливость, анорексия и потеря веса.
• Лимфатические сосуды – увеличение лимфатических узлов является обычным явлением, особенно в паху, голове и шее.
• Нос и горло – боль в горле с язвами или кандидозом или без них.
• Желудочно-кишечный тракт – тошнота, рвота и диарея.
• Опорно-двигательный аппарат – асимметричный отек и болезненность суставов; миалгии также распространены.
• Неврологические – изменения личности, головная боль и болезненность или скованность мышц шеи.

Результаты физикального обследования при острой ВИЧ-инфекции неспецифичны и могут имитировать результаты других вирусных инфекций, таких как грипп. Кроме того, многие из этих результатов разрешаются без медицинского вмешательства. Наиболее частые проявления включают лихорадку и озноб, лимфаденопатию, фарингит, анемическую бледность и сыпь. Вовлеченные лимфатические узлы обычно дискретны, свободно подвижны и могут быть болезненными. Сыпь, как правило, макулопапулезная, преимущественно на туловище и / или проксимальных отделах конечностей.

Могут быть обнаружены различные поражения ротовой полости. Кандидоз проявляется в виде белого экссудата, часто с эритематозной слизистой оболочкой. Кандидоз чаще всего развивается на мягком небе. Ранние поражения также могут быть обнаружены по краю десны. Диагноз ставится на основании клинической картины или прямого осмотра соскоба на наличие псевдогифальных элементов (Псевдогифы – тип нитей, которые образуют псевдомицелий). В тяжелых случаях кандидоз может поражать пищевод, что приводит к дисфагии (расстройство акта глотания) или одинофагии (болезненность во время глотани).

Волосатая лейкоплакия полости рта проявляется в виде нитчатых образований белого цвета, как правило, вдоль боковых границ языка. Афтозные язвы неглубокие и болезненные и обычно поражают заднюю часть ротоглотки.

Могут присутствовать поражения вирусом простого герпеса (ВПГ); Чаще всего встречаются поражения ротовой полости и гениталий, но наблюдаются также перианальные и околоногтевые поражения. Герпетические поражения напоминают скопление пузырьков на эритематозной основе.

Реактивация опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая) характеризуется поражениями, вызванными вирусом ветряной оспы, которые могут распространяться на несколько дерматомов. Может иметь место обширное распространение через кожу, но о поражении внутренних органов не сообщалось.

Дерматом – это участок кожи, снабжаемый сенсорными нейронами, которые возникают из ганглия спинномозгового нерва.

Тромбоцитопения может возникнуть при острой ВИЧ-инфекции. Как и при других формах тромбоцитопении, кровотечение редко, если количество тромбоцитов не падает ниже 10 000 клеток/мкл. В таких случаях частыми проявлениями являются кровоточивость десен, петехии на конечностях и легкие синяки.

Неврологические проявления

Асептический менингит может проявляться головной болью, светобоязнью и клинически явным энцефалитом. Может наблюдаться поражение черепных нервов. Преимущественно поражается VII черепной нерв; иногда также поражаются V и/или VIII нервы. Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия вызывает слабость, арефлексию и минимальные сенсорные изменения. У пациентов с множественным мононевритом развиваются мультифокальные асимметричные поражения черепных или периферических нервов, включая паралич лицевого нерва или гортани, запястья или ступни и другие нейропатические симптомы. На ранних этапах развития ВИЧ-инфекции множественный мононеврит обычно ограничивается одним нервом или несколькими нервами и проходит спонтанно без лечения. Миопатия характеризуется слабостью проксимальных мышц как первичный клинический признак. Энцефалопатия или энцефалит также могут наблюдаться при острой ВИЧ-инфекции.

Диффдиагноз

Дифференцировать проявления ВИЧ-инфекции нужно от:

• острого вирусного гепатита,
• гонококковой инфекции,
• инфекционного мононуклеоза,
• гриппа,
• краснухи,
• сифилиса,
• токсоплазмоза.

Стойкая генерализованная лимфаденопатия

Аденопатическая форма саркомы Капоши должна быть частью дифференциальной диагностики стойкой генерализованной лимфаденопатии, независимо от того, выше или ниже уровень CD4 200/мкл. У пациентов с числом клеток CD4 ниже 200/мкл дифференциальный диагноз должен также включать лимфому, микобактериальную инфекцию, токсоплазмоз, системную грибковую инфекцию и бациллярный ангиоматоз.

Поражения ротовой полости

Поражения полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов, независимо от количества клеток CD4:

• Кандидозный стоматит;
• Волосатая лейкоплакия;
• Афтозные язвы;
• Простой герпес;
• Опоясывающий герпес.

У пациентов с количеством клеток CD4 менее 200/мкл следует также учитывать цитомегаловирусную (ЦМВ) инфекцию и саркому Капоши.

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Дифференцировать с:

• Синдромом Гийена-Барре;
• Синдромом Ламберта-Итона;
• Ботулизмом;
• Миастенией.

Множественный мононеврит

Другие расстройства, которые следует учитывать у ВИЧ-инфицированных пациентов с множественным мононевритом:

• Сахарный диабет;
• Дефицит витамина B-12;
• Побочные эффекты метронидазола (флагила) или дапсона.

Тестирование на подозреваемую и диагностированную ВИЧ-инфекцию

Анализ сыворотки на антиген и антитела

Пациенты с подозрением на острую инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), должны пройти тестирование на антитела к ВИЧ и антиген ВИЧ с использованием амплификации нуклеиновой кислоты ВИЧ, антигена p24 ВИЧ, иммуноферментного анализа четвертого поколения (ИФА) (антитела и антиген) или полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирусную нагрузку. Остерегайтесь ложноположительных результатов теста на вирусную нагрузку ВИЧ (<15 000 копий РНК/мл крови). [6, 5]

Генотипическое тестирование

Если диагностирована ВИЧ-инфекция, рекомендуется провести генотипическое тестирование инфекционных штаммов на устойчивость к антиретровирусным препаратам. [7] Исходное тестирование на резистентность будет полезным при выборе схемы антиретровирусной терапии, которая может обеспечить оптимальный вирусологический ответ. Генотипическое тестирование рекомендуется независимо от того, будет ли назначена антиретровирусная терапия при острой инфекции или будет отложено до тех пор, пока количество CD4 не упадет ниже порогового уровня.

Стойкая генерализованная лимфаденопатия

Стойкая генерализованная лимфаденопатия диагностируется клинически. Биопсия лимфатических узлов не показана пациентам с ранней стадией ВИЧ-инфекции, если у пациента нет признаков и симптомов системного заболевания (например, лихорадки, потери веса) или увеличенных, фиксированных или сросшихся лимфатических узлов. Следует рассмотреть возможность серологического диагноза острого мононуклеоза вируса Эпштейна-Барра (EBV) или цитомегаловируса (CMV).

Кандидоз

Кандидоз диагностируется на основании клинической картины или исследования соскоба на наличие псевдогифальных элементов. Культивирование не имеет значения, потому что посевы из горла положительны на Candida у большинства пациентов с ВИЧ-инфекцией, даже без кандидозного стоматита.

Волосатая лейкоплакия полости рта

Волосатая лейкоплакия полости рта обычно диагностируется на основании клинических проявлений. Результаты биопсии ткани выявляют гиперплазию эпителия с выступающими волосками и минимальным воспалением. ВЭБ можно визуализировать с помощью электронной микроскопии, иммунофлуоресценции или саузерн-блоттинга (метод, применяемый в молекулярной биологии для выявления определённой последовательности ДНК в образце).

Афтозные язвы

Афтозные язвы диагностируются клинически. Исследование биопсии ткани выявляет неспецифическое воспаление и не является диагностическим. Первичная роль биопсии – это когда афтозные язвы трудно отличить от поражений, вызванных вирусом простого герпеса (ВПГ).

Инфекция ВПГ

Вирусный посев является стандартным критерием диагностики ВПГ-инфекции (HSV). Также очень чувствительна вирусная ПЦР внутриочаговой жидкости. Прямой флуоресцентный антиген (DFA) также является полезным и обычно быстро доступным тестом, который дает хорошую чувствительность и специфичность. Препарат Цанка (то есть окрашивание содержимого везикул по Гимзе) может выявить многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, специфичные для ВПГ или вируса ветряной оспы, но чувствительность низкая.

Герпетическая инфекция

Посев на вирус также является стандартным критерием диагностики герпетической инфекции (VZV). Кроме того, DFA – полезный и общедоступный тест с хорошей чувствительностью и специфичностью. Результаты препарата Цанка (например, окрашивание содержимого везикул по Гимзе) могут выявить многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, специфичные для HSV или VZV, но чувствительность низкая.

Анемия

У пациентов с анемией необходимо тщательное обследование, чтобы исключить все другие причины, кроме ВИЧ, особенно любые причины, которые можно устранить. Измерение уровня сывороточного эритропоэтина (ЭПО) может помочь различить повреждение костного мозга (т.е. нормальный уровень ЭПО) и воспалительную анемию (т.е. низкий уровень ЭПО).

Тромбоцитопения

У пациентов с тромбоцитопенией необходимо тщательное обследование для исключения всех других причин (например, тромботической тромбоцитопенической пурпуры), таких как лекарственная токсичность, лимфома, грибковая инфекция и микобактериальная инфекция. При тромбоцитопении, связанной с ВИЧ, исследование костного мозга обычно выявляет нормальное или повышенное количество мегакариоцитов.

Неврологические отклонения

Люмбальная пункция – важный элемент обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией с неврологическими отклонениями. Люмбальная пункция наиболее полезна при диагностике оппортунистических инфекций. При асептическом менингите или энцефалите исследование спинномозговой жидкости выявляет лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка и нормальный уровень глюкозы.

При острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии исследование спинномозговой жидкости выявляет плеоцитоз и повышенный уровень белка. Биопсия периферического нерва выявляет периваскулярный инфильтрат, что позволяет предположить аутоиммунную этиологию. Электромиография (ЭМГ) выявляет демиелинизацию.

Тесты на другие отклонения от нормы

У пациентов с миопатией ВИЧ ЭМГ является чувствительным диагностическим тестом. Наиболее частая находка при биопсии мышц – рассеянная дегенерация миофибрилл с редкими воспалительными инфильтратами. Другие патологические находки включают тела палочек немалина, цитоплазматические тела и митохондриальные аномалии. Серийные уровни креатинкиназы полезны для наблюдения за течением заболевания.

ЭМГ также полезна для оценки множественного мононеврита. Результаты обычно выявляют мультифокальную аксональную невропатию. Биопсия нервной ткани выявляет воспаление и васкулит. В некоторых случаях были обнаружены включения ЦМВ.

У пациентов с повышенным уровнем трансаминаз следует исключить острые вирусные гепатиты A, B и C с помощью соответствующих серологических тестов.

Источники:

1. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention. J Clin Invest.  2004; 113(7):937-45 (ISSN: 0021-9738) Pilcher CD; Eron JJ; Galvin S; Gay C; Cohen MS
2. Diagnosis and management of acute HIV infection. Infect Dis Clin North Am.  2007; 21(1):19-48, vii (ISSN: 0891-5520) Zetola NM; Pilcher CD
3. Presence of cross-reactive antibody between human immunodeficiency virus (HIV) and platelet glycoproteins in HIV-related immune thrombocytopenic purpura. Blood.  1992; 80(1):162-9 (ISSN: 0006-4971) Bettaieb A; Fromont P; Louache F; Oksenhendler E; Vainchenker W; Duédari N; Bierling P
4. Routine surveillance for the detection of acute and recent HIV infections and transmission of antiretroviral resistance. AIDS.  2006; 20(17):2193-7 (ISSN: 0269-9370) Truong HM; Grant RM; McFarland W; Kellogg T; Kent C; Louie B; Wong E; Klausner JD
5. Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina. N Engl J Med.  2005; 352(18):1873-83 (ISSN: 1533-4406) Pilcher CD; Fiscus SA; Nguyen TQ; Foust E; Wolf L; Williams D; Ashby R; O’Dowd JO; McPherson JT; Stalzer B; Hightow L; Miller WC; Eron JJ; Cohen MS; Leone PA
6. Laboratory testing for infection with the human immunodeficiency virus: established and novel approaches. Am J Med.  2000; 109(7):568-76 (ISSN: 0002-9343) Mylonakis E; Paliou M; Lally M; Flanigan TP; Rich JD
7. [Guideline] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 10, 2011; 1-174.