В СССР давно существовала практика использования одного и того же шприца для введения одного препарата нескольким пациентам.

Первый предвестник

Осенью 1988 г. диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен посмертно ребенку, умершему при клинических проявлениях СПИД в г.Одессе. Источником ВИЧ оказалась мать ребенка, заразившаяся половым путем. Этот банальный случай имел отдаленные последствия. Появление информации о нем привело к тому, что число детей, обследуемых на ВИЧ, резко возросло.

Инцидент в Калмыкии

В конце ноября 1988 г. в Калмыкии — районе, казалось весьма неподходящем, для распространения ВИЧ-инфекции, были выявлены сразу двое ВИЧ-инфицированных: женщина, обследованная как донор крови, и годовалый ребенок, обследованный по клиническим показаниям.

Связанные случаи

При столь низком уровне инфицированности в СССР в 1988 г. трудно было предположить, что эти два случая не связаны между собой, хотя первоначально какие-либо связи не обнаруживались. Женщина-донор сдавала кровь впервые. Она отрицала употребление наркотиков, переливания ей крови. Четверо указанных ей половых партнеров оказались здоровыми, в связи с чем, как обычно, возникли версии “неизвестного полового партнера” или серонегативного вирусоносительства у одного из партнеров, родители зараженного ребенка также оказались здоровы, как и 9 доноров, от которых ему переливали кровь, плазму или эритроцитную массу.

Загадка?

Оба случая заражения казались эпидемиологически необъяснимыми.

Картина проясняется

Однако в ходе опроса выяснилось, что больная женщина-донор со своим умершим в октябре 1988 г. ребенком и выявленный серопозитивный ребенок со своей матерью летом 1988 г. пребывали одновременно сначала в одном отделении Детской республиканской больницы (ДРБ) в г. Элисте (июнь), а затем — в местной инфекционной больнице (август).

Так как ВИЧ-инфицированные дети контактировали в медицинских стационарах, то возникло предположение о внутрибольничном заражении и обследовать других детей, находившихся в том же стационаре.

При обследовании сывороток 19 детей, пребывавших в том же отделении ДРБ в июне 1988 г., было сразу обнаружено еще трое серопозитивных детей, в связи с чем версия о внутрибольничной парентеральной передачи стала очевидной, так как оказалось, что дети не получали кровь от одного и того же, пусть даже возможно серонегативного, донора. Понятно, что половым путем они заразиться не могли.

Московская комиссия

Чтобы на месте разобраться в необычной ситуации, 2 января 1989 г. комиссия выехала в г. Элисту. Предварительное ознакомление с очагом выявило серьезные аргументы в пользу того, что имеет место парентеральная (через кровь) передача возбудителя инфекции.

Представители Республиканской СЭС, проводившие проверку работы ДРБ в августе 1988 г., выявили в 13 % случаев наличие крови на инструментах, используемых в больнице. По свидетельству матерей зараженных детей, персонал использовал одни и те же шприцы, предназначенные для введения одного препарата, например гентамицина, разным детям, меняя в случае инъекций только иглы (в случае введения препарата в катетер подключичной вены этот препарат вводили прямо из того же шприца без иглы). По свидетельству других очевидцев, шприцы просто промывались в редко сменяемом физиологическом растворе или в растворе гепарина. По уверению некоторых свидетелей, такой раствор не меняли даже тогда, когда он приобретал красный цвет от попавшей туда крови.

Умерший ребенок ВИЧ-инфицированной пары возможно был первым зараженным, попавшим в стационар, так как все инфицированные дети побывали в больнице после его пребывания там.

Отец ребенка сообщил, что на протяжении всего 1981 г. проживал в Конго, работая в команде, которая проводила техническое обслуживание судов в порту, где неоднократно вступал в половые связи с местными женщинами, а также получал внутримышечные инъекции. Позднее был обнаружен другой член той же команды, инфицированный ВИЧ. Он также утверждал, что связи с местными проститутками у команды были достаточно регулярными.

Он сообщил, что, кроме жены, имел связь с одной партнершей в СССР, которая при обследовании оказалась серонегативной. Его жена, отрицавшая наличие у нее других половых партнеров, жила с ним с 1982 г. Их первый ребенок, которому было 7 лет, оказался серонегативен.
Второй ребенок заболел в возрасте 1 года в марте 1988 г. и через несколько недель после пребывания в мае в ДРБ умер от сепсиса, пневмонии и кандидоза, т.е. с симптомами, весьма похожими на СПИД.

Учитывая, что заражение жены после 7 лет супружеской жизни достаточно вероятно, так же как и рождение у нее зараженного ребенка, вполне правдоподобно, что отец мог привезти вирус из Конго и по сути быть первоисточником вспышки.

Клиническое обследование выявило у этого мужчины выраженную генерализованную лимфаденопатию (увеличение всех лимфоузлов).

В сентябре 1988 г. обследуемый также перенес опоясывающий лишай, что в его возрасте (29 лет) следует считать признаком иммунодефицита, ассоциирующимся с давним заражением и плохим прогнозом. Количество СД4 лимфоцитов у него было менее 300 в 1 млн. Если учесть, что ребенок находился на грудном вскармливании у серопозитивной жены, которая получила в ДРБ несколько инъекций антибиотика, а с июля 1988 г. супруги вновь стали жить половой жизнью, то нельзя было исключить, что эти клинические признаки развились у обследуемого после заражения от жены. Однако в этом случае представляется весьма сомнительным, что заражение от жены произошло так скоро и привело к столь быстрому прогрессированию болезни.

К сожалению, несмотря на то, что о результатах комиссии было широко объявлено, подобные очаги еще не сколько месяцев существовали в Ростове-на-Дону, Ставрополе и Волгограде.

Общее число зарегистрированных случаев заражения детей во внугрибольничных очагах, существовавших в конце 80-х годов на юге России, к концу 1995 г. насчитывало 255.

Ещё одно доказательство

Еще одним доказательством внутрибольничной передачи ВИЧ в Элисте явилось отсутствие случаев выявления ВИЧ-инфекции у детей, находившихся в госпиталях Элисты позднее января 1989 г., когда началась работа по ликвидации этой вспышки.

То, что Элиста явилась первичным очагом инфекции, из которого произошел завоз во все другие города, доказать было достаточно трудно. Однако география вспышек, ясно говорящая, что Элиста находится в центре района эпидемии, заставляет думать, что это так.

Обычная практика отправки тяжелых больных из Элисты в Ростов-на-Дону, Астрахань и Волгоград привела к распространению инфекции. Нам точно известно, что в Ростове-на-Дону находились по крайней мере 4 зараженных в Элисте детей, в Волгограде — 2, в Астрахани — 3. В то же время пациенты из Шахт, Ставрополя, Махачкалы и Грозного находились на лечении в Ростове. В Ставрополе, судя по имеющимся данным, также был внутрибольничный очаг ВИЧ-инфекции.

Волгоград

Так, в октябре 1988 г. в больницу № 7 г. Волгограда поступила девочка, ранее побывавшая в очагах в Элисте. С этого момента передача ВИЧ продолжалась там до декабря 1989 г. При этом инфицировано было по крайней мере 35 детей. Вторичные очаги возникли еще в двух стационарах.

Ростов-на-Дону

Аналогичная ситуация имела место и в Ростове-на-Дону. От туда ВИЧ с инфицированными детьми был занесен в Шахты, в Ставрополь, где также обнаруживались вторичные очаги.
Небольшой очаг возник и в Астрахани, куда был госпитали зирован и где умер ребенок, также переведенный из Элисты.

Через много лет подтвердили эти выводы М.М.Гараев И А.Ф.Бобков с соавт., которые показали, что в Элисте, Ростове-на-Дону и Шахтах у инфицированных детей выявляется один и тот же субтип вируса О, практически идентичный по своим характеристикам.

Исследования показали, что передачи ВИЧ при парентеральных процедурах, выполняемых нестерилизованным инструментом, достаточно для возникновения стойкого, существующего много месяцев, нозокомиального (внутрибольничного) очага, функционирующего только за счет “инструментального” фактора передачи, интенсивность передачи была обусловлена агрессивной парентеральной терапией, т.е. высокой активностью фактора передачи.

Острая ВИЧ

Еще один фактор, который, по-видимому, сыграл существенную роль в передаче ВИЧ, — это то, что, судя по срокам предполагаемого заражения, все дети, выступавшие в качестве источников ВИЧ, находились в этот период в острой стадии I ВИЧ-инфекции, когда отмечается высокая виремия (концентрация вируса в крови) при относительно низком количестве антител.

Говоря о внутрибольничной передаче инфекции, нельзя не упомянуть о нескольких случаях, которые могут быть истолкованы как более или менее достоверные примеры внутрибольничной передачи, сообщения о которых ранее не публиковались и вряд ли будут опубликованы из-за отсутствия достаточных документальных данных. Следует учесть, что после элистинской вспышки медики, допускавшие оплошности в своей работе, старались избавиться от компрометирующих их документальный свидетельств.

Одесса

Как ни удивительно, тот самый случай заболевания СПИД в Одессе, который косвенным образом повлиял на обнаружение вспышки ВИЧ-инфекции в Калмыкии, оказался связан со случаем заражения еще одного ребенка. Этот ребенок, не имевший других факторов риска заражения, в 1988 г. находился в одном отделении с тем самым умершим от СПИД ребенком зараженной ВИЧ матери.

Москва

Второй из этих “подозрительных” случаев — обнаружение ВИЧ-инфицированного ребенка, которому в середине 80-х в возрасте 1 года производили операцию на сердце в одной из клиник г. Москвы. В этом случае, правда, не исключается заражение при переливании крови от неизвестного инфицированного донора.

Третий случай — обнаружение ВИЧ-инфекции у страдающего циррозом печени и импотенцией пожилого алкоголика, который отрицал половую жизнь в последние десять лет. Наиболее интересно в этом случае то, что, как выявило эпидемиологическое расследование, проведенное московской санитарно-эпидемиологической службой, ему производили операцию по поводу геморроя на том же операционном столе непосредственно после того, как прооперировали известного нам пациента, инфицированного ВИЧ. При этом фактором передачи могли быть ректоскоп или шприц с иглой, которым обоим делали инъекции новокаина.

В 1994 г., спустя 7 лет после внутрибольничной вспышки мать одного из зараженных тогда детей неожиданно для всех стала серопозитивной. Она утверждала, что половую жизнь не вела, так как всем в ее местности было известно о заражении ее ребенка (к тому же серопозитивных мужчин в этой области не обнаружено). Из возможных причин предполагаемого заражения можно отметить уход за инфицированным ребенком.

Однако при подробном опросе случаев, очевидно грозящих заражением не выявлено. Более правдоподобной нам представляется возможность заражения женщины при оказании ей неотложной “помощи” (весьма примечательно — в ночь перед праздником) в специализированном стационаре для ВИЧ-инфицированных, куда она обычно госпитализировалась вместе с ребенком.

В пользу последнего предположения свидетельствует и тот факт, что женщина была серонегативной во время этой госпитализации и стала серопозитивной через 2 мес.

Австралия

В зарубежной литературе также удалось обнаружить одно сообщение из Австралии, где описывается случай, подозрительный на заражение в частном хирургическом кабинете.

Румыния

Среди других описанных нозокомиальных вспышек следует упомянуть выявленную в Румынии в начале 90-х годов, когда были заражены более 3 тыс. детей. Первоначально ведущим фак-тором передачи ВИЧ в этой вспышке считали микропереливания непроверенной на антитела к ВИЧ донорской крови в объеме 10—20 мл, которые делали детям будто бы в целях борьбы с анемией или для стимуляции иммунитета.

Однако небольшая доза допускала возможность передачи ВИЧ от одного донора множеству детей. Более поздние исследования показали, что передача могла осуществляться и путем, аналогичным тому, который имел место в Элисте, так как повсеместно нарушалась технология стерилизации медицинского инструментария.

Использованные материалы:

В.В. Покровский. “Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД”